姓 名
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| 性别
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| 班级
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身份证号
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| 学籍号
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| 考籍号
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已休学情况
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休学起止日期
| 从 年 月 日起到 年 月 日止
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申请休学理由
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学生签名: 家长签名: 年 月 日 年 月 日
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休学
审批
意见
| 学校意见:
校长签名: (盖章)
年 月 日
| 县级教育行政部门意见
负责人签名: (盖章)
年 月 日
| 市(州)教育行政部门意见
负责人签名: (盖章)
年 月 日
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申请复学理由
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学生签名: 家长签名: 年 月 日 年 月 日
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休学期满是否复学
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| 未复学学生学籍是否注销
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复学时间
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| 新考籍号
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| 新班级
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复学
审批
意见
| 学校意见:
校长签名: (盖章)
年 月 日
| 县级教育行政部门意见
负责人签名: (盖章)
年 月 日
| 市(州)教育行政部门意见
负责人签名: (盖章)
年 月 日
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备注
| (1)休学开始日期及学生基础信息,已休学情况由程序打印,手填无效。
(2)本表一式两份,学校、学生各一份。学生复学需要提交本表。
(3)学生复学后,学校将学生交回的本表连同学生附件材料报市(州)教育行政部门办理复学手续。
(4)休学期满,经学校与家长联系仍未复学或期满前2周内不续办休学手续的,学校按自动退学方式注销学籍。
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